Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V): Ergänzung der Anlage 1.1 – Buchstabe c Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Der Anlage 1.1 wird folgender Buchstabe c angefügt:

„c) Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

1 Konkretisierung der Erkrankung

Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Zur Gruppe der Patientinnen und Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen:

2 Behandlungsumfang (jeweils in alphabetischer Reihenfolge)

Zur Diagnostik und Behandlung werden im Allgemeinen folgende Leistungen erbracht:

Diagnostik

–

Anamnese

–

Augenärztliche Funktionsuntersuchung (z. B. Augendruckbestimmung, Augenhintergrunduntersuchung, Gesichtsfeldbestimmung, Spaltlampenuntersuchung, Tränenflüssigkeitsbestimmung, Schirmertest)

–

Bildgebende Diagnostik (z. B. Ultraschall einschließlich endosonographischer Verfahren, Röntgen, Sonografie, MRT-/​Röntgen-Sellink)

–

Dermatologische Diagnostik

–

Diagnostik der Kontinenzleistung

–

Endoskopie des Gastrointestinaltraktes einschließlich interventioneller Verfahren (z. B. endoskopische Bougierung, Punktionen und Biopsien)

–

Körperliche Untersuchung

–

Laboruntersuchungen (inklusive Stuhluntersuchungen)

–

Punktionen, Biopsien, Histopathologische Untersuchungen

Behandlung

–

Ausstellen, z. B. von Bescheinigungen, Anträgen, Berichten

–

Behandlungsplanung (einschließlich), -durchführung und -kontrolle

–

Behandlung in Notfallsituationen

–

Behandlung von Therapienebenwirkungen, Komplikationen und unerwünschten Behandlungsfolgen

–

Beratung und Anleitung zum Umgang mit Anus praeter und Pouch

–

Einleitung der Rehabilitation

–

Endoskopische Dilatation von Stenosen

–

Kleinchirurgische Eingriffe, gegebenenfalls OP-Planung, -Vorbereitung und -Nachsorge

–

Kurznarkosen im Rahmen von interventionellen diagnostischen oder kleinchirurgischen Eingriffen

–

Einleitung, Überprüfung und Anpassung einer enteralen oder parenteralen Ernährung

–

Medikamentöse Therapien einschließlich Infusionstherapien

–

Physikalische Therapie

–

Psychotherapeutische Beratung und Betreuung

–

Schmerztherapie

–

Therapie von Stuhlinkontinenz

–

Wundversorgung

Beratung

–

zu Diagnostik und Behandlung

–

zu Ernährung

–

zu Heilmitteln

–

zu Hilfsmitteln inklusive Anleitung zum Gebrauch (insbesondere Stoma- und Inkontinenzversorgung)

–

zu Medikamentengabe und Nebenwirkungen

–

zur operativen Versorgung

–

zu Sexualität, Familienplanung und Schwangerschaft

–

zu Rehabilitationsangeboten

–

zu psychosozialen Beratungs- und Betreuungsangeboten auch der Bezugspersonen

–

zur psychotherapeutischen Versorgung

–

zu Verhalten in Notfallsituationen

–

zu vorhandenen Selbsthilfeangeboten

Folgende Leistungen, die bislang nicht Bestandteil des einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) sind:

–

Vorstellung eines Patienten in einer interdisziplinären CED-Fallkonferenz durch ein Mitglied des Kernteams

–

Kapselendoskopie Dünndarm

–

wenn nach Durchführung der Initialdiagnostik Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, vollständiger Koloskopie – sofern möglich mit Einblick in das terminale Ileum –, MRT und Darmsonographie weiterhin der Verdacht auf das Vorliegen eines Morbus Crohn mit Dünndarmbefall besteht

–

zur Differenzierung zwischen M. Crohn und Colitis ulcerosa in unklaren Fällen

–

zur Entscheidung der weiteren Therapiemaßnahmen

–

bei chronisch aktiven Verlaufsformen

–

bei sekundärem Therapieversagen

–

bei kontinuierlich hohem Steroidbedarf

–

Intestinoskopie (Ballon-, Doppelballon-, Spiralenteroskopie)

–

zur Differenzierung zwischen M. Crohn und Colitis ulcerosa in unklaren Fällen

–

bei unklarer Blutung bei vorherigem Ausschluss einer Blutungsquelle im oberen oder unteren Gastrointestinaltrakt

–

Chromoendoskopie oder hochauflösende Weißlichtendoskopie (HDWLE) bei Durchführung der Überwachungs­koloskopie

–

Pouchoskopie

3 Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität

3.1 Personelle Anforderungen

Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erfolgt durch ein interdisziplinäres Team gemäß § 3 ASV-RL.

a)

Teamleitung

–

Innere Medizin und Gastroenterologie

Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, kann alternativ auch eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatz-Weiterbildung Kinder- und Jugend-Gastroenterologie benannt werden.

b)

Kernteam

–

Innere Medizin und Gastroenterologie

–

Viszeralchirurgie

Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, ist zusätzlich eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatz-Weiterbildung Kinder- und Jugend-Gastroenterologie zu benennen. Falls keine Fachärztin oder kein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit der genannten Zusatz-Weiterbildung verfügbar ist, ist eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin zu benennen.

Zusätzlich kann eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendchirurgie benannt werden.

Im Kernteam müssen ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Leistungserbringer und ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus unter Abschluss einer ASV-Kooperationsvereinbarung vertreten sein. Die Vorgaben des § 10 der Richtlinie gelten entsprechend.

c)

Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte

–

Augenheilkunde

–

Frauenheilkunde und Geburtshilfe

–

Haut- und Geschlechtskrankheiten

–

Innere Medizin und Rheumatologie

–

Laboratoriumsmedizin

–

Pathologie

–

Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische oder Ärztliche Psychotherapeutin oder Psychologischer oder Ärztlicher Psychotherapeut

–

Radiologie

–

Urologie

Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, kann zusätzlich eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder eine Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder eine Fachärztin oder ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatz-Weiterbildung Kinder- und Jugend-Rheumatologie als Teammitglied benannt werden.

3.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen

Durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur ist Sorge zu tragen, dass

a)

eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen besteht:

–

ambulanten Pflegediensten zur häuslichen Krankenpflege,

–

Ernährungsberatung durch spezialisierte Fachkräfte (z. B. Diätassistenten),

–

Kontinenztherapie,

–

Physikalische Therapie,

–

Selbsthilfe,

–

sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten,

–

Stomatherapie

Hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarung.

b)

eine 24-Stunden-Notfallversorgung mindestens in Form einer Rufbereitschaft von einer bzw. einem der folgenden Ärztinnen bzw. Ärzte besteht:

–

Innere Medizin und Gastroenterologie

–

Viszeralchirurgie

Die 24-Stunden-Notfallversorgung umfasst auch Notfall-Labor und im Notfall erforderliche bildgebende und endoskopische Diagnostik.

c)

die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Behandlung besteht,

d)

Informationen über Patientenschulungen mit einem strukturierten, evaluierten und zielgruppenspezifischen Schulungsprogramm bestehen

3.3 Dokumentation

Für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ist die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit sowie die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstages zu dokumentieren.

3.4 Mindestmengen

Das Kernteam muss mindestens 100 Patientinnen und Patienten der in Nummer „1 Konkretisierung der Erkrankung“ genannten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose behandeln.

Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patientinnen und Patienten in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zuzurechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden.

Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen. In den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige der Leistungserbringung beim erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahl von Patientinnen und Patienten behandelt worden sein. Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden.

4  Überweisungserfordernis

Es besteht ein Überweisungserfordernis durch die behandelnde Vertragsärztin oder den behandelnden Vertragsarzt.

Nach zwei Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich, sofern die Voraussetzungen des besonderen Krankheitsverlaufs weiterhin gegeben sind.

Für Patientinnen oder Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder für Patientinnen oder Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht kein Überweisungserfordernis.

Zum Zeitpunkt der Überweisung an einen Leistungserbringer nach § 116b Absatz 2 SGB V muss eine gesicherte Diagnose vorliegen. Für Kinder und Jugendliche ist eine Verdachtsdiagnose ausreichend. Diese muss jedoch innerhalb von zwei Quartalen nach Erstkontakt in eine gesicherte Diagnose überführt sein.

5  Appendix (Spezifizierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM)

Präambel

Die Leistungsbeschreibungen der nachfolgend aufgeführten Gebührenordnungspositionen (GOP) definieren den Behandlungsumfang in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V (ASV) (Abschnitt 1). Sie basieren auf dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) einschließlich der Beschlussfassungen des Bewertungsausschusses nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V, des erweiterten Bewertungsausschusses nach § 87 Absatz 4 SGB V und des ergänzten (erweiterten) Bewertungsausschusses nach § 87 Absatz 5a SGB V bis zum 31. Juli 2021 zu Änderungen des EBM mit Wirkung zum 1. Oktober 2021.

Zum Behandlungsumfang der ASV zählen zusätzlich die in diesem Appendix aufgeführten Leistungen, die bislang keine Abbildung im EBM gefunden haben (Abschnitt 2).

Auf der Grundlage des definierten Behandlungsumfangs bestimmt gemäß § 116b Absatz 6 Satz 8 und 9 SGB V der ergänzte Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 5a SGB V die abrechnungsfähigen Leistungen und legt deren Bewertung fest.

Bei Aktualisierungen des EBM prüft der Gemeinsame Bundesausschuss jährlich den Anpassungsbedarf des Appendix. Hierfür nimmt er Hinweise des ergänzten Bewertungsausschusses zu etwaigem Anpassungsbedarf des Appendix auf.

Die Änderung der Richtlinie tritt am Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft.

Die Tragenden Gründe zu diesem Beschluss werden auf den Internetseiten des G-BA unter www.g-ba.de veröffentlicht.