In einem wichtigen Urteil hat das Oberverwaltungsgericht (OVG) Nordrhein-Westfalen am 23. November 2018 (Az.: 1 A 2252/16) entschieden, dass die Eingliederung eines festen Retainers nicht durch die allgemeinen Gebührentatbestände der Nummern 6030 bis 6080 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgedeckt ist. Damit setzt das Gericht klare Grenzen gegen die Praxis privater Krankenversicherer und Beihilfestellen, die versuchen, diese Kernpositionen auf zusätzliche Leistungen auszuweiten.
Hintergrund: Streit um Abrechnungspraxis
Seit der Einführung der neuen GOZ lehnen viele Kostenträger die gesonderte Abrechnung bestimmter kieferorthopädischer Leistungen ab. Ihre Argumentation: Die Kernpositionen 6030 bis 6080 würden alle Leistungen im Zusammenhang mit der Kieferumformung, einschließlich der Retentionsphase, abdecken. Daher könnten einzelne Arbeitsschritte, wie die Eingliederung eines Retainers, nicht separat berechnet werden.
Dieses Vorgehen führte in der Praxis zu zahlreichen Konflikten. Auch bei anderen Leistungen, wie dem Eingliedern von Attachments, wurde versucht, diese Argumentation anzuwenden. In Nordrhein-Westfalen wurde diese Haltung sogar in einem Beihilfe-Runderlass des Finanzministeriums verankert, wodurch alle Beihilfestellen die gesonderte Abrechnung ablehnten.
Musterverfahren des BDK
Der Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden (BDK) entschied deshalb, ein Musterverfahren einzuleiten, um Klarheit zu schaffen. Im Dezember 2015 reichte der Verband eine Klage gegen eine Beihilfestelle in Nordrhein-Westfalen ein. Während das Verwaltungsgericht Arnsberg die Klage in erster Instanz ablehnte, ließ das Oberverwaltungsgericht Münster die Berufung zu.
Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts
Das OVG NRW stellte klar, dass die Kernpositionen der GOZ keine Pauschale für eine komplette Behandlung sind, sondern lediglich eine Grundgebühr darstellen. Diese honoriert die generelle Behandlungsführung, nicht jedoch spezifische Behandlungsschritte wie die Eingliederung eines Retainers.
Die Abrechnungsregelungen der GOZ lassen zwar keine Doppelabrechnung von Kernpositionen innerhalb eines bestimmten Zeitraums zu, schließen jedoch die separate Berechnung zusätzlicher Leistungen nicht aus. Das bedeutet, dass neben den Kernpositionen weitere Arbeitsschritte wie die Eingliederung eines Retainers oder anderer technischer Maßnahmen gesondert abgerechnet werden dürfen, sofern diese nicht ausdrücklich ausgeschlossen sind.
Reaktionen auf das Urteil
Dr. Hans-Jürgen Köning, 1. Bundesvorsitzender des BDK, lobte die Entscheidung des Gerichts:
„Das Urteil bringt endlich Klarheit. Es zeigt, dass die Kernpositionen der GOZ die Behandlungsführung abbilden, aber nicht die einzelnen Behandlungsschritte. Besonders hervorzuheben ist die hervorragende Begründung des Gerichts.“
Was bedeutet das Urteil?
Das Urteil ist ein wichtiger Erfolg für Kieferorthopäden, da es ihre Abrechnungsfreiheit stärkt. Versicherer und Beihilfestellen können sich nun nicht mehr auf die pauschale Anwendung der Kernpositionen berufen, um die Kostenübernahme für spezifische Leistungen wie die Eingliederung eines Retainers zu verweigern.
Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig, da die Revision zwar nicht zugelassen wurde, aber eine Beschwerde gegen die Nichtzulassung möglich ist. Es bleibt abzuwarten, ob die Beihilfestelle diesen Schritt geht. Sollte der Fall vor das Bundesverwaltungsgericht kommen, dürfte die überzeugende Argumentation des OVG jedoch schwer zu widerlegen sein.
Kommentar hinterlassen